Ictus ischemico

L’ictus ischemico è l’improvvisa comparsa di deficit neurologici che derivano da un’ischemia cerebrale focale associata ad infarto cerebrale permanente (p. es., la RM pesata in diffusione risultata positiva).
Le cause più comuni sono l’occlusione aterotrombotica delle grandi arterie; l’embolia cerebrale (infarto embolico); l’occlusione non trombotica di piccole arterie cerebrali profonde (infarto lacunare); e la stenosi arteriosa prossimale con ipotensione che diminuisce il flusso ematico cerebrale nelle zone dette aree di spartiacque (ictus emodinamico). Nessuna causa viene identificata in un terzo degli ictus ischemici al momento della dimissione del paziente; questi ictus sono classificati come criptogenetici. La diagnosi è clinica, ma la TC o la RM vengono eseguite per escludere l’emorragia e confermare la presenza e l’estensione dell’ictus. La terapia trombolitica può essere utile nella fase acuta in pazienti selezionati. In rapporto alla causa di ictus, l’endoarterectomia carotidea o lo stent, i farmaci antiaggreganti o anticoagulanti possono ridurre il rischio di recidive di ictus.

Eziologia dell’ictus ischemico

Di seguito sono riportati i fattori di rischio modificabili che contribuiscono maggiormente a un aumentato rischio di ictus ischemico:

I fattori di rischio non modificabili comprendono:

  • Pregresso ictus

  • Sesso

  • Razza/etnia

  • Età avanzata

  • Anamnesi familiare positiva per ictus

Le cause più frequenti di ictus ischemico possono essere classificate come

  • Criptogenetica (ossia, nessuna evidenza di natura cardioembolica, lacunare o aterosclerotica; è la causa classificata come più comune)

  • Cardioembolismo

  • Infarti lacunari

  • Aterosclerosi dei grandi vasi (la 4a causa più frequente)

Ictus criptogenetico

L’ictus è classificato come criptogenetico i uno dei seguenti casi:

  • La valutazione diagnostica è incompleta.

  • Non viene identificata alcuna causa nonostante una valutazione approfondita

  • Vi è più di una causa probabile (p. es., fibrillazione atriale e stenosi carotidea omolaterale).

L’ictus embolico di origine indeterminata, una sottocategoria di ictus criptogenetico, viene diagnosticato quando non è stata identificata alcuna fonte dopo che una valutazione diagnostica sufficiente ha escluso l’ictus lacunare, le principali fonti cardioemboliche e la malattia dei vasi steno-occlusiva omolaterale (occlusione > 50%). Recenti evidenze suggeriscono che la malattia carotidea sintomatica non stenotica con occlusione < 50% possa essere una causa importante di ictus (1).

Cardioembolismo

Gli emboli possono localizzarsi ovunque nell’albero arterioso cerebrale.

Gli emboli possono provenire da trombi di origine cardiaca, soprattutto nelle seguenti condizioni:

  • Fibrillazione atriale

  • Cardiopatia reumatica (solitamente stenosi mitralica)

  • Post-infarto miocardico

  • Vegetazioni sulle valvole cardiache in endocardite batterica o marantica

  • Mixoma atriale

  • Protesi valvolari cardiache

  • Dispositivi di assistenza circolatoria meccanica (p. es., dispositivo di assistenza ventricolare sinistra [ 2])

Altre fonti comprendono coaguli che si formano dopo la chirurgia a cuore aperto e ateromi nelle arterie del collo o sull’arco aortico. Di rado gli emboli sono costituiti da grasso (fratture delle ossa lunghe), aria (malattia da decompressione) o coaguli venosi che passano dal lato destro a quello sinistro del cuore attraverso un forame ovale pervio con shunt (embolia paradossa). Gli emboli possono sciogliersi spontaneamente o dopo interventi cardiovascolari di tipo invasivo (p. es., cateterismo). Raramente la trombosi dell’arteria succlavia può sfociare in ictus embolico dell’arteria vertebrale o dei suoi rami.

Infarti lacunari

L’ictus ischemico può anche derivare da infarti lacunari. Questi piccoli infarti (≤ 1,5 cm) sono causati da un’ostruzione non aterotrombotica delle piccole arterie perforanti che riforniscono le strutture corticali profonde; la causa frequente è la lipoialinosi (degenerazione della media delle piccole arterie e sostituzione con lipidi e collagene). Gli emboli possono causare infarti lacunari. Ictus lacunari > 1,5 cm in pazienti senza fattori di rischio cardiovascolare (p. es., ipertensione, diabete, fumo) suggeriscono una fonte embolica centrale.

Gli infarti lacunari tendono a verificarsi in pazienti con diabete o ipertensione mal controllata.

Aterosclerosi dei grandi vasi

L’aterosclerosi dei grandi vasi può colpire le arterie intracraniche o extracraniche.

Le placche aterosclerotiche (ateromi), soprattutto se ulcerate, predispongono alla formazione di trombi. Gli ateromi possono localizzarsi in ognuna delle principali arterie cerebrali e sono frequenti nelle zone a flusso turbolento, in particolare alla biforcazione carotidea. L’occlusione trombotica parziale o completa si verifica il più delle volte nel tronco principale dell’arteria cerebrale media e nei suoi rami, ma è frequente anche nelle grandi arterie della base dell’encefalo, nelle arterie perforanti profonde e nei piccoli rami corticali. Spesso sono occlusi l’arteria basilare e il segmento dell’arteria carotide interna situato tra il seno cavernoso e il processo sopraclinoideo.

Altre cause

Le cause meno comuni di ictus includono infiammazione vascolare secondaria a malattie come meningite acuta o cronica, malattie vasculitiche, e sifilide; dissezione delle arterie intracraniche o dell’aorta; disturbi da ipercoagulabilità (p. es., sindrome da anticorpi antifosfolipidi, iperomocisteinemia, malattia maligna soggiacente); disturbi di iperviscosità (p. es., policitemia, trombocitosi, emoglobinopatie, disturbi delle plasmacellule); e malattie rare (p. es., displasia fibromuscolare, malattia moyamoya, malattia di Binswanger).

Nei bambini, l’ anemia falciforme è una causa comune di ictus ischemico.

Qualsiasi fattore che altera la perfusione sistemica (p. es., tossicità del monossido di carbonio, anemia grave o ipossia, policitemia, ipotensione) aumenta il rischio di tutti i tipi di ictus ischemico. Un ictus può verificarsi lungo i confini tra i territori delle arterie (aree di spartiacque); in tali aree, l’apporto di sangue è di solito basso, in particolare se i pazienti hanno ipotensione e/o se le principali arterie cerebrali sono stenotiche.

Meno comunemente, l’ictus ischemico è la conseguenza di un vasospasmo (p. es., durante l’emicrania, dopo un’emorragia subaracnoidea oppure dopo l’uso di farmaci simpaticomimetici come la cocaina o le anfetamine) oppure di una trombosi venosa (p. es., in corso di infezione endocranica, dopo un intervento chirurgico, nel peri-partum, secondario a una condizione di ipercoagulabilità).